e-Motion. Revista de Educación, Motricidad e Investigación
2021, nº 17, pp. 36-51. ISSNe: 2341-1473
http://dx.doi.org/10.33776/rev.%20e-motion.v0i17.5407
Contacto Sabina Barrios Fernández sabinabarrios@gmail.com
Efecto de un entrenamiento vibratorio sobre el dolor de espalda
baja en mujeres sedentarias con fibromialgia
The effect of vibration training on low back pain in sedentary women
with fibromyalgia
Ricardo Morales-Castaño1, Ángel Manuel Denche Zamorano1, María Mendoza-
Muñoz2, Jorge Carlos-Vivas2, Jorge Rojo-Ramos3, Sabina Barrios-Fernández3.
1 Facultad de Ciencias del Deporte, Universidad de Extremadura, Cáceres, España. 2 Promoting a Healthy
Society Research Group (PHeSO), Facultad de Ciencias del Deporte, Universidad de Extremadura,
Cáceres, España. 3 Social Impact and Innovation in Health (InHEALTH), Universidad de Extremadura,
Cáceres, España.
Resumen
La fibromialgia (FM) es un síndrome crónico caracterizado por dolor músculo-
esquelético generalizado y persistente que, junto con otra sintomatología, causa
dificultades a nivel físico, cognitivo, emocional y social. Una de las zonas en las
que las mujeres con FM pueden experimentar dolor es en la espalda baja o zona
lumbar, máxime si tienen hábitos sedentarios. Los objetivos de este estudio
incluyeron estudiar el efecto de un programa de entrenamiento utilizando
vibración mecánica de cuerpo completo (VMCC) en el dolor de espalda baja en
mujeres sedentarias con FM, así como estudiar la relación entre dolor de espalda
y FM. 41 mujeres con FM con una edad media de 47 años (±10,5) participaron
en este estudio. Las participantes fueron asignadas de forma aleatoria al grupo
experimental que realizó una intervención de VMCC (n=21), mientras que el
grupo control (n= 20) continuó con sus cuidados habituales. La intervención
mediante VMCC consistió en realizar 6 repeticiones a 12,5 Hz, con una frecuencia
de 3 sesiones por semana, durante un total de 12 semanas. Como instrumentos
de medición se utilizaron el Cuestionario Roland Morris (RMQ) y el Cuestionario
de Impacto de Fibromialgia (FIQ). Los resultados mostraron que FM y dolor
lumbar están relacionados. Además, tras la realización del programa de
entrenamiento no se obtuvieron diferencias significativas en el dolor de espalda
baja entre las participantes de ambos grupos, por lo que el VMCC aplicado en
las condiciones propuestas no parece ser una estrategia efectiva.
Abstract
Fibromyalgia (FM) is a chronic syndrome characterised by widespread and persistent musculoskeletal pain
that, along with other symptoms, causes physical, cognitive, emotional and social issues. One of the areas in
which women with FM may experience pain is in the lower back, especially if they lead a sedentary lifestyle.
The aims of this study included studying the effect of a training programme using whole-body mechanical
vibration (WBV) on low back pain in sedentary women with FM, as well as studying the relationship between
back pain and FM. 41 women with FM with a mean age of 47 years (±10.5) participated in this study.
Participants were randomly assigned to the experimental group that underwent a WBV intervention (n=21),
while the control group (n=20) continued with their usual care. The WBV intervention consisted of 6
repetitions at 12,5 Hz, 3 sessions per week, for a total of 12 weeks. The Roland Morris Questionnaire (RMQ)
and the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) were used as measurement instruments. The results
showed that FM and low back pain are related. Moreover, after the training programme, no significant
differences in low back pain were obtained between the participants of both groups, so that the VMCC
applied under the proposed conditions does not seem to be an effective strategy.
Fecha de recepción:
06-08-2021
Fecha de aceptación:
05-09-2021
Palabras clave
Fibromialgia; dolor de
espalda; calidad de vida
relacionada con la salud;
actividad física; vibración.
Keywords
Fibromyalgia; back pain;
health-related quality of
life; physical activity;
vibration.
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Introducción
La fibromialgia (FM) es un síndrome crónico caracterizado por dolor músculo-esquelético
generalizado y persistente, no relacionado con otros procesos degenerativos o inflamatorios,
que se evidencia ante la palpación de una serie de puntos dolorosos (Clauw, 2014). Su
sintomatología incluye el aumento de la sensibilidad al dolor, fatiga intensa o debilidad, sueño
no reparador, cansancio, rigidez matutina, dolores de cabeza, disfunciones sexuales o
incontinencia urinaria, entre otros (Clauw, 2014; López Espino & Mingote Adán, 2008).
También se describen alteraciones cognitivas que incluyen dificultades en la memoria,
atención o en la velocidad de procesamiento de la información (Bell et al., 2018), y
emocionales y sociales, que incluyen depresión, ansiedad, y/o la aparición de rasgos que
incluyen rigidez, perfeccionismo, auto-exigencia o miedo a la crítica (Mercado et al., 2009).
Todo lo anterior conduce a un empeoramiento de la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS) (Wolfe et al., 1990, 2010) y a un peor desempeño y satisfacción en la realización las
actividades de la vida diaria (Henriksson et al., 1992; Pérez-de-Heredia-Torres et al., 2016).
Aunque existen diversas teorías sobre el origen de la FM (Cazzola et al., 2011; Russell et al.,
1994), su etiología sigue siendo desconocida y hoy en día, su diagnóstico se basa en los
criterios establecidos por el
American College of Rheumatology
. Inicialmente se hacía
necesaria una historia de dolor generalizado durante al menos 3 meses, más la alteración del
umbral de percepción de al menos 11 de los 18 puntos gatillo, en al menos tres de los cuatro
cuadrantes corporales (Wolfe et al., 1990). En 2010 estos criterios fueron revisados, de tal
forma que para obtener el diagnóstico de FM se debía obtener una puntuación mínima en
un índice de dolor generalizado y en la escala de severidad de los síntomas, además de
mantenerse la sintomatología en niveles similares durante al menos tres meses, más no
padecer otra patología que pueda explicar el origen del dolor. Se comenzó a hablar de áreas
donde la persona pudiera experimentar dolor, incluyendo cinco zonas unilaterales: cuello,
pecho, abdomen, espalda alta y baja, y 14 zonas bilaterales (7 cada hemicuerpo) (Wolfe et al.,
2010). Estos criterios han sufrido aún más cambios, llegando a generar escepticismo incluso
entre el personal sanitario, y no son pocos los testimonios de personas que se han encontrado
con barreras hasta llegar finalmente a un diagnóstico (Briones-Vozmediano et al., 2018).
Los objetivos de los tratamientos de las personas con FM deben ir encaminados a mejorar su
sintomatología, su funcionalidad y su CVRS (Walitt et al., 2011). Al ser una entidad altamente
compleja y que puede generar un gran impacto en la vida diaria, dichas intervenciones deben
ser realizadas por equipos interdisciplinares, además de combinar enfoques y farmacológicos
y no farmacológicos (Macfarlane et al., 2017). Dentro de los tratamientos no farmacológicos
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con mayores niveles de recomendación se sitúan la realización de programas educativos y de
afrontamiento, la terapia cognitivo-conductual y la implementación de programas de ejercicio
físico (Arnold et al., 2008; Kwiatek, 2017).
Los programas de entrenamiento físico, además de paliar la sintomatología de la FM, deben
tener como meta mejorar la CVRS y el bienestar de las personas con este síndrome, ya que
cuentan con peores niveles de condición física que los sujetos típicos, peor percepción de su
propio nivel de condición física (Estévez-López et al., 2016) y realizan menos actividad física
por lo que presentan mayores niveles de sedentarismo (Segura-Jiménez et al., 2015). Con
respecto a sus cualidades físicas, las personas con FM presentan peor función cardiovascular,
fuerza, resistencia muscular y equilibrio (Busch et al., 2009), lo cual podría derivar en una
pérdida de masa muscular. Por todo lo anterior (alteración en la percepción del dolor, sexo
femenino, hábitos sedentarios…) se debe tener especial cuidado con la aparición o incremento
del dolor de espalda baja o lumbar, ya que está altamente relacionados con el sedentarismo
(Hanna et al., 2019; Sant´Anna et al., 2020). Con respecto al tipo de programa de
entrenamiento más conveniente, existe cierta evidencia de que la realización de ejercicio
aeróbico y de fortalecimiento muscular serían los más adecuados para reducir el dolor y
mejorar el bienestar en las personas con FM; que los ejercicios de estiramiento y aeróbicos
mejorarían más la CVRS; y que los ejercicios combinados producirían las mayores mejoras en
cuanto a la sintomatología depresiva (Sosa-Reina et al., 2017). Sin embargo, se necesitan
estudios más robustos para confirmar cuál debería ser la prescripción de ejercicio (intensidad,
duración, tipo de ejercicio o actividad y/ con qué otros medios de tratamiento podría ser
combinado) más favorable para cada persona con FM (Andrade et al., 2018; Bidonde et al.,
2014; Busch et al., 2009, 2013; Gowans et al., 2001; Kim et al., 2019; Mannerkorpi et al., 2000).
Una alternativa dentro de los programas de entrenamiento físico es el uso de la vibración,
definido como un estímulo mecánico caracterizado por un movimiento oscilatorio sinusoidal
(Cardinale & Bosco, 2003). Varios estudios sugieren que las vibraciones superiores a la
frecuencia de resonancia (cinco-quince hercios) y a amplitudes bajas pueden constituir un
medio eficaz para ejercitar el sistema músculo-esquelético (Mester et al., 2006), encontrando
resultados positivos al aplicar este tipo de programas en mujeres mayores (Machado et al.,
2009), con Parkinson (Lau et al., 2011) y con dolor de espalda (Gusi et al., 2011). Además, se
han realizado distintos acercamientos para comprobar los efectos del ejercicio vibratorio
corporal en mujeres con FM, encontrando efectos positivos usando programas vibratorios
basculantes o recíprocos de cuerpo completo sobre el equilibrio y la CVRS (Adsuar et al., 2012;
Olivares et al., 2011). Así, los programas de ejercicios vibratorios con frecuencias bajas podrían
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ser útiles para mejorar el equilibrio estático y dinámico, la fatiga y la fuerza muscular (Adsuar
et al., 2012; Alentorn-Geli et al., 2008; Olivares et al., 2011).
Bajo nuestro mejor conocimiento, no existen estudios que estudien los efectos del
entrenamiento en vibración sobre el dolor de espalda en mujeres con FM. Por todo lo anterior,
los objetivos de este estudio fueron 1) conocer si existe relación entre el dolor de espalda baja
y la FM; y 2) estudiar el efecto de un entrenamiento de vibración mecánica de cuerpo
completo (VMCC) en el dolor de espalda baja de mujeres sedentarias con diagnóstico de FM.
Método
Diseño del estudio
El presente trabajo presenta un ensayo controlado aleatorizado siguiendo las directrices
recogidas en el
Consolidated Standards of Reporting Trials Statement (CONSORT)
(Turner
et al., 2012) con una proporción de asignación de uno a uno a los grupos experimental
(VMCC) y control (tratamiento habitual).
Participantes
Se establecen los siguientes criterios de inclusión: 1) mujeres, 2) de la zona de Cáceres, 3) con
diagnóstico de FM realizado por médico reumatólogo/a de acuerdo con los criterios
diagnósticos del
American College of Rheumatology,
y que 4) proporcionen consentimiento
informado a los investigadores. En los criterios de exclusión se incluyen: 1) historia de
traumatismo grave, 2) estar embarazada, 3) presencia de enfermedades reumáticas
inflamatorias, 4) enfermedades psiquiátricas graves u otras enfermedades en las que esté
contraindicada la carga física, 5) la participación en otro programa de terapia psicológica o
física, y 6) la realización de 30 minutos o más de ejercicio físico regular más de una vez por
semana durante los últimos 5 años.
Se invita a participar a las mujeres diagnosticadas de las asociaciones locales de Cáceres.
Aunque inicialmente muestran interés por participar 60 personas, finalmente 41 cumplen con
los criterios de inclusión exclusión. En la figura 1 se pueden comprobar los motivos de
exclusión y los participantes que abandonaron el estudio junto con sus respectivas causas.
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Figura 1. Diagrama de flujo CONSORT.
Instrumentos
Además de recoger una serie de datos sociodemográficos, antropométricos y de salud
básicos, durante las mediciones se utilizaron dos instrumentos:
• El Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ) (Burckhardt et al., 1991; Monterde
et al., 2004) es una herramienta ampliamente utilizada para evaluar estado de salud
en personas con FM. Está compuesto por 10 ítems que evalúan el grado de disfunción
que la sintomatología relacionada con la FM haya producido causar durante la última
semana. El FIQ evalúa el impacto en la capacidad física, la posibilidad de realizar sus
ocupaciones diarias, así como aspectos relacionados con la FM (dolor, fatiga,
sensación de cansancio y rigidez) y con el estado emocional (ansiedad y depresión).
Cada área se puntúa de 0 a 10 y se obtiene un índice global de afectación.
• El Cuestionario sobre Dolor de Espalda de Roland Morris (RMQ) (Kovacs et al., 2002;
Roland & Morris, 1983) es una prueba autoadministrada cuyo objetivo es valorar el
impacto funcional provocado por el dolor lumbar. Se trata de una prueba formada
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por 24 ítems relativos a actividades de la vida diaria, en las que la persona debe
responder, pensando en las últimas 24 horas, si se ha tenido limitaciones al realizar
las actividades que se mencionan debido al dolor de espalda. Cada ítem respondido
de forma afirmativa recibe un punto y los negativos, cero, por lo que el rango de
puntuación oscila desde cero (ninguna limitación) a 24 (máxima disfunción posible).
Para la realización de las sesiones de entrenamientos se utilizó un dispositivo modelo Galileo
Fitness de la casa Novotel Medical (Alemania). Se trata de plataforma de VNCC de tipo
basculante que oscila a través de un eje medio, que provoca contracciones musculares con
el objetivo de fortalecer la musculatura.
Procedimiento
Tras proporcionarles toda la información del estudio, las participantes aportaron
consentimiento por escrito para participar en el estudio de acuerdo con la declaración de
Helsinki y el Comité de Ética Biomédica de la Universidad de Extremadura. El ensayo clínico
fue registrado en el
International Standard Randomised Controlled Trial Registry
(número de
registro: ISCTRN16950947).
Una vez verificados los criterios de inclusión y exclusión, a las participantes se les asigna un
número, y según una tabla de números aleatorios se incluyen en el grupo que va a recibir la
intervención con vibración (n=21) o en el grupo control (n=20). De esta forma, las mujeres del
grupo control continúan con sus tratamientos habituales, mientras que las mujeres del grupo
de intervención siguieron un programa de entrenamiento de VMCC.
Se realizan mediciones pre y post-tratamiento a las mujeres de ambos grupos. La intervención
incluyó una sesión inicial de 30 minutos en la que se explicó a las participantes la forma de
auto-administración del ejercicio vibratorio. El entrenamiento consistió en 3 sesiones
semanales durante un periodo de 12 semanas. Cada sesión incluyó 10 minutos de
calentamiento, así como, 6 repeticiones de VMCC con una frecuencia de 12,5 Hz, con un
intervalo de descanso de 60 segundos entre repeticiones. La duración de cada repetición fue
de 30 segundos durante el primer mes, 45 segundos durante el segundo mes y 60 segundos
durante el tercer mes. Cada vez que se realizaba una repetición se cambiaba la pierna
adelantada alternando la posición A y B. Los talones de los pies estaban en contacto con la
plataforma en las dos posiciones:
• Posición A: Los pies colocados perpendicularmente al eje de movimiento de la
plataforma, con el pie derecho colocado por delante del pie izquierdo. La punta del
pie derecho y el talón del izquierdo colocados en la marca de 4mm de la plataforma.
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Las rodillas flexionadas manteniendo un ángulo aproximado de 45º. La espalda y la
cabeza recta.
• Posición B: Los pies colocados perpendicularmente al eje de movimiento de la
plataforma con el pie izquierdo colocado por delante del pie derecho. La punta del
pie izquierdo y el talón del derecho colocados en la marca de 4 mm de la plataforma.
Las rodillas flexionadas manteniendo un ángulo aproximado de 45º. La espalda y la
cabeza recta.
Cada participante, llevó un registro en el que, tras completar la sesión de ejercicio vibratorio,
marcaba la fecha de realización y si había alguna incidencia. Una persona ajena al equipo
investigador habló telefónicamente con cada participante una vez por semana durante 3-5
minutos con el fin de realizar un seguimiento del estudio y dar apoyo emocional.
Análisis estadístico
Todos los cálculos fueron realizados con el software estadístico SPSS versión 25 (Armonk, NY,
USA). Se mantuvo la privacidad de los datos de todas las participantes. Tras comprobar la
normalidad y homogeneidad de las variables evaluadas mediante las pruebas de Shapiro-
Wilk y Levene, así como la no existencia de diferencias significativas entre grupos en la línea
base, usando la prueba T de Student para muestras independientes, se realizó la correlación
de Pearson entre los resultados obtenidos en el RMQ y el FIQ, siguiendo los siguientes criterios
para determinar la fuerza de la correlación: ,30 – ,59 moderada, ,60 - ,79 alta y ≥ ,80 excelente
(Cohen, 1988). Finalmente, se realizó una ANOVA de medidas repetidas con un factor inter-
grupo para constatar si existían diferencias significativas entre el grupo que recibió la
intervención con vibración y el grupo control. La significación fue establecida en p< ,05.
Resultados
Tal y como se muestra en la tabla 1, no se encuentran diferencias significativas entre el grupo
control y el grupo experimental que realiza el entrenamiento en vibración en ninguno de los
parámetros, por lo que ambos grupos se consideran comparables.
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Tabla 1. Características de las participantes del estudio (n=36).
Control (n=18)
(Media ± DT)
Grupo vibración (n=18)
(Media ± DT)
P*
53 (12)
52,4 (10,8)
,86
70,8 (9,1)
72 (10,5)
,706
156 (4,7)
156,4 (5)
,782
15 (5)
15 (4)
,943
13,7 (6,2)
12,7 (6,7)
,672
56,7 (15,6)
58,8 (10,9)
,681
14,4 (5,7)
13,3 (5,6)
,571
*P de la prueba estadística T-Test, La significación se estableció en P < ,05; FIQ:
Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia; RMQ: Cuestionario sobre Dolor de Espalda
de Roland Morris.
En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis correlacional entre el impacto de la FM y
del dolor de espalda lumbar, observándose una asociación positiva y alta (Cohen, 1988).
Por último, la tabla 3 muestra los resultados del análisis de eficacia de las 12 semanas de
programa de entrenamiento con VMCC, en la que se puede comprobar que no se han
encontrado diferencias estadísticamente significativas en el dolor de espalda baja.
Tabla 2. Correlación de Pearson entre el Cuestionario Roland Morris y el Cuestionario de
Impacto de la fibromialgia (n= 41).
Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia
FES-I
0.652**
(**) La correlación es significativa a nivel de ,001.
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Tabla 3. Análisis de eficacia de 12 semanas de vibración mecánica de cuerpo completo
sobre el dolor de espalda en mujeres con FM.
Grupos
Línea base
(Media ± DT)
Post tratamiento
(Media ± DT)
Efecto del tratamiento
(95% del IC)
P*
Control (n=18)
14,47 (5,7)
14,7 (5,55)
-1,03 (-1,81 a 2,77)
,678
Vibración (n=18)
13,91 (5,62)
13,11 (4,85)
DT: Desviación Típica; IC: Intervalo de Confianza; P del análisis de medidas repetidas con
un factor inter-grupo (ANOVA).
Discusión
Los principales hallazgos de este trabajo fueron 1) que existe una asociación positiva y fuerte
entre el nivel de incapacidad y el dolor de espalda en personas con FM; y 2) que el dolor de
espalda baja en mujeres sedentarias con FM no mejoró con una intervención de VMCC con
la dosis planteada (6 repeticiones a 12,5 Hz 3 sesiones por semana durante 12 semanas).
La edad media de las participantes en nuestro estudio fue de 53 ± 12 años, similar a la de
otros estudios con vibración en mujeres con FM; Alentorn-Geli et al. en su estudio de 2008
contó con 36 participantes de entre 55,97 ± 1,55 años, y en 2009, con 24 mujeres con 54,95
± 2,03 años; Sañudo et al. (2012) realizó un entrenamiento con 30 mujeres con 59 ± 7,9 años
y en 2013, otro estudio con varios grupos de tratamiento, en el que las participantes que
realizaron el entrenamiento vibratorio tenían 57,15 ± 6,80 años.
La frecuencia utilizada en nuestro estudio fue de 12,5 Hz, al igual que Gusi et al. (2010) o
Adsuar et al. (2012). Otros estudios han utilizado frecuencias más elevadas, incluyendo los 20
Hz (Adsuar et al., 2012; Olivares et al., 2011; Sañudo et al., 2012), o los 30 Hz (Alentorn-Geli
et al., 2008, 2009; Sañudo et al., 2013).
Nuestro estudio tuvo una duración total de 12 semanas en consonancia con lo indicado por
otros autores (Adsuar et al., 2012; Gusi et al., 2010; Olivares et al., 2011). Otros trabajos han
aplicado sus intervenciones durante 6 semanas (Alentorn-Geli et al., 2008, 2009; Sañudo et al.,
2012) u 8 semanas (Sañudo et al., 2013).
En cuanto a la postura o tareas a realizar durante el entrenamiento en la plataforma vibratoria,
nuestro estudio optó por usar tareas estáticas, alternando entre dos posturas, en la línea de
otros trabajos (Adsuar et al., 2012; Olivares et al., 2011). Otros autores han optado por utilizar
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una postura frontal (Gusi et al., 2011) o bien una postura lateral (Gusi et al., 2010). Otros autores
optaron por la media sentadilla (Aminian-Far et al., 2011). Alentorn-Geli et al., (2008) propuso
tres grupos de tratamiento, y uno de ellos combinó ejercicio más vibración. Las tareas
involucraron principalmente las extremidades inferiores e incluían seis tipos ejercicios con
sentadillas estáticas y dinámicas, a distintos grados y con o sin flexo-extensión de miembro
inferior. De nuevo, Alentorn-Geli et al. (2009), en otro trabajo sometió al grupo experimental
a un protocolo de tareas estáticas y dinámicas con ejercicios de VMCC, mientras que el grupo
de control realizó el mismo protocolo sin el estímulo vibratorio. Por su parte, Sañudo (2012,
2013) combinó un programa de entrenamiento con la VMCC en el grupo intervención,
mientras que el grupo control realizó el mismo programa de entrenamiento de ejercicios sin
el entrenamiento en vibración. Las participantes mantuvieron posturas estáticas en media
sentadilla y sentadillas estáticas unilaterales.
Como se ha comentado, en nuestro estudio no se encontraron mejoras en el dolor de espalda
de las mujeres con fibromialgia tras la aplicación de VMCC, así que se podrían plantear
distintas hipótesis con respecto a la prescripción de la dosis adecuada para producir efectos
significativos, por lo que sería necesario variar la intensidad del ejercicio, su duración,
frecuencia, el tiempo de descanso o la colocación de la persona en la plataforma vibratoria,
entre otros.
Entre estudio presenta distintas limitaciones y líneas futuras a explorar. Por un lado, la muestra
final con la que se realizan los cálculos fueron 18 mujeres en grupo control y 18 en el grupo
intervención (n= 36), con lo cual el tamaño de la muestra es limitado. Además de contar con
una muestra más amplia para futuros estudios, sería interesante poder contar con mujeres
activas, hombres o distintos niveles de afectaciones y comorbilidades para estudiar posibles
diferencias en los efectos de la vibración. Adicionalmente, estudios que explorasen distintas
combinaciones entre los elementos que constituyen el entrenamiento de vibración
(intensidad, amplitud, frecuencia, descanso, etc.), como ya se ha mencionado, serían
interesantes para determinar si alguna dosis repercute el dolor de espalda, y en caso de existir
varias recomendadas, determinar la más costo-efectiva y segura.
Conclusiones
Atendiendo a los resultados hallados en el presente estudio, comprobamos que dolor de
espalda baja y fibromialgia están asociados, y que un programa de entrenamiento basado en
vibraciones mecánicas de cuerpo completo (VMCC) autoadministrado, de bajo impacto (12,5
Hz) y de 12 semanas de duración, no ha demostrado ser eficaz para mejorar el dolor de
espalda baja en mujeres sedentarias con diagnóstico de FM.
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Agradecimientos
A las participantes y los y las investigadores que hicieron posible la realización de este estudio.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Financiación
Esta investigación está financiada por la Consejería de Sanidad y Dependencia y Consejería
de Juventud y Deportes de la Junta de Extremadura (ref: 118/06) (España).
Referencias
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